5つのなぜ
Five Whys
不具合の直後に見えている原因は、たいてい最終工程に現れた症状にすぎない。因果をさかのぼる問いを重ねると、その症状を生んだ仕組みの側へ注意が移る。事実で答えられる範囲に限ることで、推測による…
使う場面
同じ不具合が繰り返し起き、対症療法だけで終わっているとき。
なぜ効くのか
不具合の直後に見えている原因は、たいてい最終工程に現れた症状にすぎない。因果をさかのぼる問いを重ねると、その症状を生んだ仕組みの側へ注意が移る。事実で答えられる範囲に限ることで、推測による原因の決めつけも抑えられる。問いが止まった地点が、仕組みとして手を入れられる境目になる。
手順
- 起きた事象を、時刻と数値を入れて一文で書く
- 「なぜそうなったか」を、事実で答えられる範囲で問う
- 答えごとに証拠を確認し、推測になったら深追いをやめる
- 止まった地点で、仕組みとして直せる対策を決める
使用例
ある場面から
出荷伝票の誤りが月に数回続いていた。品質管理の担当が「なぜ」を順に問うと、担当者の確認漏れではなく、受注システムの画面で紛らわしい品番が隣り合っている点に行き着いた。画面の並び順を変えた後、同種の誤りは報告されなくなった。
注意点・限界
ここを外すと効かない
人の不注意に行き着いたら掘り方を誤っている。一本道で追うと原因を絞りすぎるため、要因が複数ある事象では特性要因図と併用する。
使う前のチェックリスト
- この場面は、本当にこの技法が向いているか
- 注意点に書かれた失敗パターンに当てはまっていないか
- 相手に、何のためにこれをするのかを伝えたか
- やったあと、何がどう変わったかを確かめる方法を決めたか